发布时间：2023-06-08

证券研究报告 / 行业深度报告

优于大势

DRG/DIP 支付方式改革下的医疗投资机会

---三医联动系列报告 I

报告摘要：

[Table_Summary] 三医联动是新医改针对“医药、医疗、医保”的一项系统改革工程。目前医保着力于做好多元复合式支付方式改革（DRG/DIP推广）、深化医疗服务价格改革和常态化制度化开展药品耗材集中采购等工作，三项政策互相联动。政策在参保人数首次下滑，收支端增速放缓背景下在DRG/DIP改革三年行动计划稳步推进，带来医疗行业发展新变局。

民营综合医疗：高技术壁垒优质高效公司将获得更多发展机会。降低医保收入占比，发展差异化服务，打破医保收入天花板，在自主定价和自费医疗中获得发展机会是综合医疗服务公司的根本。另一方面在医保收入上，管理和质量将进一步分化综合医疗服务公司，技术壁垒高，管理效能强的综合医疗服务机构将进一步强化缩短住院天数、减少诱导性医疗、加强标准临床路径等手段，提高医疗质量和经营效率，承担运营成本的压力，力求在综合医疗市场竞争中突出重围。看好以“国际医学”为代表的高壁垒综合医疗服务龙头公司。

上次评级:优于大势

眼科赛道：白内障手术高端化结构调整仍是未来下游公司量价齐升主旋律。一方面公立医院眼科伴随集采品种使用量要求，随着 DRG 药耗检三费降低，毛利空间下滑，非集采高端晶体持续导流至民营医院。此外，民营眼科医疗服务公司常规白内障因 DRG 控费毛利率下滑，中低端晶体使用将向高端转化，老花白内障，飞秒白内障等有望贡献民营眼科业务持续增长曲线；爱博医疗为代表的眼科上游公司有望通过国产替代的“创新器械”走通DRG除外支付政策，实现高端晶体的销售放量。

康复医疗：上游器械处于行业增长窗口期，高壁垒的重症康复医疗将存在持续发展机会。DRG/DIP 试点改革将在国内全面铺开，临床科室医保控费趋严则有利于将长期住院病患由综合医院导流至下沉康复医院（二级及以下）。下沉康复医疗服务市场渗透率提升带来康复医疗器械公司采购量的恢复与增长，康复上游公司将存在全行业订单增长的窗口期。此外CMI值提升的要求下，高壁垒重症康复业务将是高等级医院发展重心，以重症康复为核心的康复下游公司三星医疗将获得持续发展机会。肿瘤医疗服务：高效优质公司将跑赢行业获得更高结余使用。DRG/DIP支付方式倒逼公司进行精细化管理，在绩效机制驱动下，以海吉亚为代表的民营肿瘤医疗集团将持续致力于提升服务能力如门诊人次、住院人次数及优化收入结构，在各试点地区在运营中保持良好盈余；未来将提升高技术含量三四级手术占比，助力公司在同级县域医疗市场中突出重围，获得肿瘤医疗服务的单床产出与结余稳步提升。

创新药械服务 DRG除外支付带来创新项目发展窗口。北京医保局DRG除外支付政策的出台是对创新药械的直接鼓励，在政策逐渐温和的大背景下，医保支付端对新药新技术的发展持支持态度，利好创新国产公司。DRG 与带量采购政策联动采购会遵循决策权让渡给医院的原则。未来在医改政策不断完善的情况下，医疗机构有望掌握更多主动权及选择权，且通过首年不降病组价格及 DRG 结余比例奖励政策，有效激发医院集采降价的积极性。而次年起根据实际运行情况动态更新病组支付标准，则在合理保护医院利益空间的基础上，规范医院的行为，且综合考虑下一年联动价格，医院集采价格会趋向合理，优质优价药耗存在更多机会。风险提示：医保基金运行压力，医保支付政策变化。

[Table_PicQuote历史收益率曲线

涨跌幅 (%)	1M	3M	12M
绝对收益	-5%	-8%	-6%
相对收益	1%	-2%	4%

[Table_Mark行业数据

成分股数量（只）	365
总市值 (亿)	59214
流通市值 (亿)	28064
市盈率 (倍)	31.97
市净率 (倍)	3.04
成分股总营收(亿)	21373
成分股总净利润 (亿)	1963
成分股资产负债率(%)	41.82

[Table_Re相关报告

《东北医药行业周报》

--20230606

《柳岸花明又一春，一季度疫后复苏普超预期》--20230525

《饮片联采降幅和缓，下游医馆影响有限》

证券分析师：刘宇腾

执业证书编号：S0550521080003

010-63210890 liuyt@nesc.cn

每日免费获取报告！

每日微信群内分享7+最新重磅报告;

每日分享当日华尔街日报、金融时报;

行研报告均为公开版, 权利归原作者所有,起点财经仅分发做内部学习。

医保：多层次医保服务体系与多元化支付方式改革并行.. .6
1.1. DRG/DIP 支付方式改革发展进程：三年行动计划实现四方面全覆盖 ... 6
1.2. 支付方式改革驱动行业临床价值回归，多层次医保体系下商业健康保险存在发展机会......8
1.3. DRG 支付方式纳入“国考”助力医疗服务、效率和安全高质量发展. .... 8
1.4. DRG/DIP 不完全等于控费，医院内涵建设与精细化管理为核心. ... 9
1.4.1. DRG/DIP 改革下医院终端支付“亏损”原因. ....9
1.4.2. DRG/DIP的管理目的：精细化管理与质量控制优化... ....10
基本医疗保险基金运行现状：参保人数首次下滑，收支端增速放缓.. ..12
2.1. 基本医疗保险参保情况：参保人数首次下降，居民医保降速增大. ..... 12
2.2. 基本医疗保险基金收支情况：基金收支增速放缓，22年当期支出锐减，结余迅速增长...14
DRG下优质医疗服务趋势：日间、三四级手术占比双升，次均住院费用、住院
天数齐降....... .... 18
3.1. 徐州市DRG运行情况:指标四升五降，医疗效率质量双向提高.. .... 18
3.2. 浙江大学医学院附属第一医院：三四级手术、日间手术量大幅增长. ...... 19
3.3. 天津市肿瘤医院：自费占比降低，日间手术科室扩军.... ... 21
3.4. 重庆大学附属江津医院：入组情况持续改善，四级手术占比提高..... ..... 23
3.5. 民营综合医疗服务公司：高技术壁垒优质高效公司将获得更多发展机会. ... 24
DRG/DIP 下业务结构调整为方向：药耗检控费效果显现，医疗效能成为增收增
利关键...... .... 24
4.1. 眼科：药耗检三费降低，服务费用占比提升，医保控费效果显现... ... 24
4.1.1. 福建某三甲医院眼科白内障超声乳化吸除 + 人工晶体植入术患者... ..24
4.1.2. 深圳某大型三甲综合医院老年性白内障：服务费用提升，药耗占比下降. ...25
4.1.3. 眼科赛道投资机会：眼科白内障手术高端化结构调整仍是未来下游公司量价齐升主旋律. ....26
4.2. 康复医学科：费用下降营收上升，效率赋能创造医患双赢....... ... 26
4.2.1. 康复医疗投资机会：上游器械处于行业增长窗口期，高壁垒的重症康复医疗将存在持续发展机会....28
4.3. 肿瘤医学：人次床位结余大幅提高，DIP助力营收成本下降.... ..... 28
4.3.1. 肿瘤医疗服务：高效优质公司将跑赢行业获得更高结余使用.... ....30
4.4. 神经内科：费用下降服务增加，DRG助力管理服务能力提升.... .............................. ... 30
5.1. 各地政策持续出台，积极探索DRG除外支付模式.... ... 31
5.2. 除外支付激发创新动力，新药新技术有望享受双重政策红利期. .. 33
5.3. 政策先行摸索发展方向，创新药械全国落地推行仍需时间. .. 34
5.4. 除外支付推动DRG 支付标准统一，解决病组特殊问题 ... 35
DRG与集采联动，医院积极性激发，耗材降价或趋合理. ... 35
6.1. 多方因素推动医改政策联动，三甲医院牵头组建联动采购组. ... 35
6.2. 医疗机构掌握决策主动权，联动采购提高统筹层级..... ... 36
6.3. DRG结余奖励激发医院积极性，耗材价格降幅或趋向合理 .37

图表目录

图 1：DRG/DIP 付费改革发展历程 ......
图 2：各省 DRG/DIP 支付方式改革三年计划数据 .. .................................................................................
图 3：DRG/DIP 医保“亏损”原因..........
图 4：医院协同推进支付方式改革目标 .....
图 6：2013-2022 年全国职工医疗保险参保人数 ..... ....... 13
图 7：2013-2022 年职工医保在职退休比 .......................
图 11：2013-2022 年全国基本医疗保险基金当期结余 .... ............................................................... ...... 15
图 12：2013-2022 年全国职工医疗保险基金收入 . .............................................................. .... 15
图 13：2013-2022 年全国职工医疗保险基金支出 .........
图 14：2013-2022 年全国职工医疗保险基金当期结余 .
图 15：2013-2022 年城乡居民基本医疗保险基金收入 .
图 16：2013-2022 年城乡居民基本医疗保险基金支出 ........ ................................................................
图 17：2013-2022 年城乡居民基本医疗保险基金当期结余 ................................................................................ 18
图 18：2022 年徐州市次均住院费用 .........
图 19：2022 年徐州市平均住院日 .........
图 20：2022 年徐州市 30 天再住院率 . ...... 19
图 21：2022年徐州市人次人头比... .......................................................... .... 19
图 22：2018-2021 年浙大附一手术总量（人次）
图 23：2018-2021 年浙大附一术前等待时间（天）
图 24：2020-2021 年浙大附一各类手术总量（人次）
图 25：2020-2022 年浙大附一日间手术量（人次） ....................................................................... ...... 21
图 26：天津市 DRG/DIP 发展进程 ......................
图 27：天津市肿瘤医院各类费用自费比例 .................
图 28：天津市肿瘤医院日间病房日均诊疗量（人次）
图 29：重大附属江津医院 CMI ........
图 30：重大附属江津医院 DRG 入组率 ... ................................................. ..... 23
图 31：福建某三甲医院眼科 C113Z 组患者平均住院天数（天）
图 32：福建某三甲医院眼科 C113Z 组患者平均按项目结算费用（元）
图 33：南京某三甲公立医院康复医学科营收情况（万元）
图 34：南京某三甲公立医院康复医学科诊疗情况（人次）
图 35：南京某三甲公立医院康复医学科人均费用（元）
图 36：南京某三甲公立医院康复医学科 CMI ..............
图 37：河南省人民医院肿瘤中心诊疗情况（人次）
图 38：河南省人民医院肿瘤中心结余情况（万元）
图 39：北京付费新药新技术除外政策申报范围 ..... ............................................................................. ...... 32
图 40：新增医疗服务项目+除外支付政策解读 ..........
图 41：带量采购流程图与联动采购流程图 ..........
图 42：DRG 联动采购产品入门降幅情况.
图 43：DRG 联动采购产品达标降幅情况 .........
表 1：《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》覆盖率要求.. ......................................................... ...... 7
表 2：DRG 绩效考核指标 .....................
表 4：天津市肿瘤医院科室增收减收情况 .
表 5：天津市肿瘤医院手术占比 ..... ....... 23
表 6：重大附属江津医院手术占比 .. .... 24
表 7：福建某三甲医院眼科 C113Z 组各项费用情况... ......... 25
表 8：深圳某大型三甲综合医院老年性白内障各项费用..... . 26
表 9：深圳某大型三甲综合医院老年性白内障各项费用占比变化. .. 26
表 10：南京某三甲公立医院康复医学科收入占比...... .. 27
表 11：南京某三甲公立医院康复医学科平均住院日及床位情况.. ... 28
表 12：河南省人民医院肿瘤中心手术情况....... ... 29
表 13：河南省人民医院肿瘤中心平均住院日及床位使用率. ... 29
表 14：河南省人民医院肿瘤中心 CMI 及收入成本 ....... .... 30
表 15：武汉市第一医院神经内科总费用、重点药品费用及重点监控药物费用占比.. .... 30
表 16：武汉市第一医院神经内科 DRG情况对比......... ... 31
表 17：各地 CHS-DRG 创新技术支付情况 ............ ...... 32

报告主题与核心要点

本篇报告将视角放在医保 DRG/DIP 支付方式改革对于医疗、医药行业的核心影响以及下一步投资机会。通过对医保历年格局的变化进行分析，参保人数首次下滑，收支端增速放缓背景下，DRG/DIP改革三年行动计划稳步推进，带来的医疗行业发展新变局。

本报告结合 CHS-DRG 大会披露的试点改革地区医疗运行情况，和各级代表性医疗机构 DRG/DIP 运行效果分析区域 DRG、大学附属医院以及省级肿瘤专科医院、地市级医院在应对 DRG/DIP 后实现的管理效率提升及医疗服务质量优化。DRG/DIP支付方式改革对于医疗终端存在挑战，在公立医院质量和管理优化的同时，民营医院在改革中存在转型发展机会。

民营综合医疗：高技术壁垒优质高效公司将获得更多发展机会。民营医疗在本轮改革中由粗放转向精细化管理，能够提供差异服务打破医保收入天花板，降低医保占比，在自主定价和自费医疗中获得发展机会的综合医疗服务公司将在本轮改革洗牌中迎来机会。另一方面在医保结算管理和质量上，综合医疗服务公司将进一步分化，技术壁垒高，管理效能强的综合医疗服务机构将进一步强化缩短住院天数、减少诱导性医疗、加强标准临床路径等手段，提高医疗质量和经营效率，承担运营成本的压力，力求在医疗市场竞争中突出重围。看好以“国际医学”为代表的高壁垒综合医疗服务龙头公司。

眼科赛道：白内障手术高端化结构调整仍是未来下游公司量价齐升主旋律。一方面公立医院眼科伴随集采品种使用量要求，随着 DRG 药耗检三费降低，毛利空间下滑，非集采高端晶体持续导流至民营医院。此外，民营眼科医疗服务公司常规白内障因DRG控费毛利率下滑，中低端晶体使用将向高端转化，老花白内障，飞秒白内障等有望贡献民营眼科业务持续增长曲线；爱博医疗为代表的眼科上游公司有望通过国产替代的“创新器械”走通 DRG 除外支付政策，实现高端晶体的销售放量。

肿瘤医疗服务：高效优质公司将跑赢行业获得更高结余使用。DRG/DIP 支付方式倒逼公司进行精细化管理，在绩效机制驱动下，以海吉亚为代表的民营肿瘤医疗集团将持续致力于提升服务能力如门诊人次、住院人次数及优化收入结构，在各试点地区在运营中保持良好盈余；未来将提升高技术含量三四级手术占比，助力公司在同级县域医疗市场中突出重围，获得肿瘤医疗服务的单床产出与结余稳步提升。

创新药械服务DRG除外支付带来创新项目发展窗口。北京医保局DRG除外支付政策的出台是对创新药械的直接鼓励，在政策逐渐温和的大背景下，医保支付端对新药新技术的发展持支持态度，利好创新国产公司。

DRG与带量采购政策联动采购会遵循决策权让渡给医院的原则。未来在医改政策不断完善的情况下，医疗机构有望掌握更多主动权及选择权，且通过首年不降病组价格及 DRG 结余比例奖励政策，有效激发医院集采降价的积极性。而次年起根据实际运行情况动态更新病组支付标准，则在合理保护医院利益空间的基础上，规范医院的行为，且综合考虑下一年联动价格，医院集采价格会趋向合理，优质优价药耗存在更多机会。

1. 医保：多层次医保服务体系与多元化支付方式改革并行

三医联动是新医改针对“医药、医疗、医保”的一项系统改革工程。医保改革的重点之一是完善多层次的医疗保障体系，减轻群众自付费用的负担。健全多层次的医疗保障体系，完善筹资多元化，公共医疗保险与商业保险等多层次保障体系是下一步医改研究的重点方向。目前医保方面着力于做好多元复合式支付方式改革、深化医疗服务价格改革和常态化制度化开展药品耗材集中采购等工作。集中体现在探索“总额预付”与“按病种付费”等多元支付方式，改变之前一种支付方式包打天下的情况，针对住院医疗、长期慢性病医疗服务、基层门诊服务等不同医疗服务的特点，持续深化各类支付方式改革并做好衔接；推进医疗服务价格的结构性调整，提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等费用；推进药品耗材集中带量采购提速扩面，通过战略购买，形成规模、形成效益，引导药品耗材价格回归合理水平。政策改革中，医药医疗将迎来一组发展新机会。

1.1. DRG/DIP 支付方式改革发展进程：三年行动计划实现四方面全覆盖

我国DRG/DIP医保付费改革可大体分为前期探索、政策试点及全面推广三大阶段。2009年是中国新医改元年，国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，鼓励各地积极探索实行按人头付费，按病种付费，总额预付等方式，开展多种形式的先行试点，探索有效的实现途径。2011年5月，人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63 号），指出“结合基金收支预算管理加强总额控制”是推进付费方式改革的任务目标，DRG/DIP医保付费改革进入前期探索阶段。

2017年 6月，国务院发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），提出重点推行按病种分组（DRG）付费，实现多元复合的医保支付方式，拉开医保付费改革试点工作的大幕；2018 年底，国家医保局正式启动DRG付费准备工作；2019 年 5月，全国共 30个城市被纳入DRG付费方式改革试点范围，覆盖 29 个省份，标志着从国家层面纵深推进医保支付方式改革；2020 年 10 月，国家医保局发布《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，71 个城市被纳入试点范围，并要求 2021 年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。截止 2022年，共有206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按 DRG/DIP 付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到 78%，按 DRG/DIP 付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到 77%。

2021 年 11 月，国家医保局印发了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求从 2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展，DRG/DIP支付方式改革从“30+71”试点转为全面推广阶段。

图 1：DRG/DIP付费改革发展历程

2009年 2011年 5月 2017年 6月 2018年底 2019年 5月	·国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，鼓励各地积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式
	·人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，DRG/DIP付费改革进入前期探索阶段
	·国务院发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，DRG/DIP付费改革进入政策试点阶段
	·国家医保局正式启动DRG付费准备工作
	·30个城市被纳入DRG付费改革试点城市

2020年 ·71个城市被纳入DIP付费改革试点城市 10月
·国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，DRG/DIP付费改革进入
2021年全面推广阶段
11月

数据来源：国家医疗保障局，东北证券

三年计划推进 DRG/DIP改革全面开展，全国范围全覆盖指日可待。《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》指出，从 2022到2024年，要实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。在 2024 年底，各省要实现DRG/DIP 付费在统筹地区和医疗机构的 100%覆盖，病组入组率达到 90%以上，基金总额预算覆盖率超过 70%。在该计划的指导下，各省依据省内 DRG/DIP 付费改革进程，制定省内DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划，确立DRG/DIP 付费改革的任务目标，目标数据与国家医保局指导文件大体一致。研究总结发现，17个省市地区执行国家对于DRG/DIP 的比例规定，2022年、2023 年、2024年地区布局和医疗机构分别不低于 40%、70%、100%；病种全面覆盖每年进度应分别不低于 70%、80%、90%；基金总额预算覆盖率不低于 30%、50%、70%。

表 1：《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》覆盖率要求

2022	2023 2024
统筹地区 40%	70% 100%
医疗机构 40%	70% 100%
病种分组 70%	80% 90%
医保基金 30%	50% 70%

数据来源：国家医疗保障局，东北证券

图 2：各省DRG/DIP支付方式改革三年计划数据

省份	执行区域	地区全面覆盖 2022年2023年2024年			医疗机构覆盖		病种覆盖				医保基金覆盖
省份	执行区域				2022年	2023年	2024年			2022年2023年2024年		2022年2023年2024年
国家	北京等17省市	40%	70%	100%	40%	70%	100%	70%	80%	90%	30%	50%	70%
辽宁	沈阳、抚顺、营口市	100%	100%	100%	70%	100%	100%	-	90%	90%	-	70%	70%
	大连、鞍山、丹东、锦州、盘锦		100%	100%	40%	70%	100%			90%			70%
	其余各市、地区	-	100%	100%		40%	100%	-	-	90%	-	-	70%
	长春、吉林、四平、辽源	-	100%	100%	40%	70%	100%	70%	80%	90%	30%	50%	70%
吉林	其他地区	-	-	100%	-	70%	100%	-	70%	90%	-	30%	70%
黑龙江	全省	-	-	-	50%	-	-	70%	-	-	40%	-	-
黑龙江	14个统筹地区	100%	100%	100%	-	-	-	-	-	-	-	-	-
安徽	亳州、池州、省直医保	-	100%	100%	-	-	-	-		-	-	-	-
福建	全省	-	-	100%	40%	70%	100%	70%	80%	90%	30%	50%	70%
山东	全省	70%	100%	100%	70%	100%	100%	80%	90%	90%	50%	70%	70%
湖北	全省	40%	-		50%	-	-	70%	-	-	50%	-	-
海南	全省	75%	100%	100%	40%	70%	100%	70%	80%	90%	30%	50%	70%
贵州	六盘水市、遵义市、铜仁市、毕节市、黔南州	-	70%	100%	70%二级以上	二级以上 100%	100%	70%	80%	90%	30%	50%	70%
	省本级、贵阳市、安顺市、黔东南州、黔西南州		70%	100%		二级以上 100%	100%		70%	90%		50%	70%
	试点城市	70%	70%	100%	三级70%，二级60%	100%	100%	80%	90%	90%	50%	70%	70%
甘肃	非试点城市	70%	70%	100%	-	70%	100%		80%	90%	-	50%	70%
甘肃	试点城市	70%	100%	100%	70%	100%	100%	80%	90%	90%	50%	70%	70%
	非试点城市	-	70%	100%	-	70%	100%	-	80%	90%	-	50%	70%
	那曲、阿里	-	-	100%	-	-	100%	-	-	90%	-	-	70%
西藏	山南、林芝、昌都	-	70%	100%	-	70%	100%	1	80%	90%		50%	70%
	其他地区	40%	70%	100%	40%	70%	100%	70%	80%	90%	30%	50%	70%
	全区	45%	100%	100%	40%	70%	100%	70%	80%	90%	30%	50%	70%

数据来源：各省医疗保障局，东北证券

1.2. 支付方式改革驱动行业临床价值回归，多层次医保体系下商业健康保险存在发展机会

以往的支付方式较为单一不完善，支付方式改革后，医疗和医药行业整体将回归临床价值。现在的支付体系所产生的约束作用对商业回归临床价值有积极影响。医疗服务价格调整与 DRG 的推进有助于形成精准化、标准化的医疗服务。医务人员把标准化的药品耗材和个体化的患者进行服务对接，加之自身的服务能力，形成精准化服务。临床价值是医务人员认可的价值，DRG本质上赋予了医务人员掌握二次分配的自主权，医务人员也会为此受益，最终驱动 DRG支付体系更贴近于临床价值。

DRG实施后，从门诊和预防到康复与护理，会形成376 个大类、618个小类的项目。商业保险以前是医疗保险的补充，以医保目录内、外作为区分；现在商业保险仍然是补充，但概念界定转变为以DRG支付标准之内的项目和 DRG 标准支付之外的项目作为区分。在医保报销目录内的疾病范围内，若支付标准并不符合，未来将有更多可能纳入商业保险范畴，未来溢出的医疗服务有望由商业健康险承接。

1.3. DRG 支付方式纳入“国考”助力医疗服务、效率和安全高质量发展

在国家三级公立医院考核中，DRG可以作为一项重要的考核指标，可以在医院管理、医生诊疗水平、医院经济效益中发挥左右。整个 DRG 绩效考核核心指标体系围绕医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度，引导医疗服务机构的战略定位、学科建设、效益增长、绩效分配，尤其绩效管理是医院管理工作中的关键。

作为检验公立医院改革发展成效的一把标尺，国考结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长的薪酬任免、奖惩等直接挂钩，牵动着所有三级公立医院根本利益。在国家三级公立医院考核中的 55 个指标体系中，许多指标都与 CMI 值有直接或间接相关，更是直接采用了低风险组的死亡率这一 DRG 评价指标来衡量医疗质量与安全。未来公立医院会有更强的动力优化执行 DRG 评价指标体系。

表 2：DRG 绩效考核指标

维度	指标	评价内容
医疗服务	覆盖MDC数量	综合医疗技术全面性的测评
	DRGs 权重 (RW)	反映各DRGs 组的严重程度和资源消耗情况,权重值越大表示该病组难度越大。一般 RW<2 为常见疾病，RW>2 为疑难危重疾病
	总权重数	住院服务总产出，总权重越大，医院产出越大
	DRGs 入组率	反映医院的管理水平,低入组率说明医院首页质量管理存在问题
	DRGs 组数	治疗病例所覆盖疾病类型的范围，数量越大表示医院能够提供的诊疗服务范围越广
	病例组合指数（CMI)	治疗病例的技术难度水平，代表医院治疗病例的技术难度和留院收治的病例类型有关
	费用消耗指数	治疗同类疾病所花费的费用
	时间消耗指数	治疗同类疾病所花费的时间
	低风险死亡	临床上死亡风险极低病例的死亡率
中低风险死亡	临床上死亡风险较低病例的死亡率
医疗安全	高风险死亡	临床上死亡风险高病例的死亡率
	粗死亡率	反应各个医院病例的死亡率
	标化死亡率	采用统一标准调整后的死亡率

数据来源：医保局整理，东北证券

1.4. DRG/DIP 不完全等于控费，医院内涵建设与精细化管理为核心1.4.1. DRG/DIP 改革下医院终端支付“亏损”原因

以 DRG/DIP 改革为主的医保支付方式改革，其主要目的就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值，改革的目标本身不等于控费。

面对医保支付方式的转变，一些没有及时转变管理理念和管理方式的医院可能出现暂时性的医保结算亏损，原因主要有以下十大原因：

一是绩效激励导向偏失。由于DRG/DIP预付费按照分组给各个病组（种）设置收入封顶线，超出部分医保不结算支付，导致绩效激励做的项目越多医院资源消耗越大。二是以医技补医过度检查。在按照项目后付费下医技检查是收入，在DRG/DIP 预付费条件下过度医技检查收入超过了各 DRG/DIP 预付费金额即是医院的成本，DRG/DIP医保亏损就增加。

三是不合理用药。在DRG/DIP付费收入预算一定的条件下，如果用药不合理，虚高定价药品使用占比过高，将会侵蚀医院的合理收入，导致医院出现DRG/DIP亏损。四是不合理用材。这与不合理用药逻辑一致，即使用虚高定价耗材占比过高，就导致医院资源消耗增加，医保亏损加大。

五是医疗服务价格偏低。DRG/DIP权重测算是基于费用法，医疗服务价格偏低导致 DRG/DIP 权重（分值）不合理，进而导致支付价格不合理，从而导致 DRG/DIP 亏损。

六是 DRG/DIP 支付机理不熟悉。支付结算规则不清楚而错误入组导致了 DRG/DIP医保亏损。

七是观念认识错误。停留在多做项目多盈利，医保适度超支观念，不清楚DRG/DIP付费规则变化，关注病种结构对医保盈亏影响不够，从而导致费用资源浪费，进而DRG/DIP 医保亏损。

八是与医保部门沟通不到位。一些医院由于沟通不到位，不清楚政策支付条款，从而导致 DRG/DIP 医保亏损。

九是临床路径没有有效执行。医院临床路径执行的不好，不能充分发挥临床路径对于医疗服务行为的规范作用，从而导致DRG/DIP医保亏损。

十是缺乏信息化支持。医院 DRG/DIP 信息化建设跟不上，靠传统的手工方式无法实现事前的预算管理、事中的监管导致结算亏损。

图 3：DRG/DIP医保“亏损”原因

数据来源：中国医疗保险，东北证券

1.4.2. DRG/DIP 的管理目的：精细化管理与质量控制优化

按照国家医保局 2021 年《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》的要求，医保部门需要引导和协同医疗机构做好编码管理、信息传输、病案质控和内部运营管理机制转变方面的工作。

DRG/DIP付费主要根据国家医保版疾病诊断编码和手术操作编码进行分组。在编码管理方面，一是要确保疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等多项国家医保信息业务编码标准在定点医疗机构的标准化应用；二是要规范填写医疗保障基金结算清单，通过医疗机构编码和患者住院号关联匹配医保结算清单与病案首页。

图 4：医院协同推进支付方式改革目标

数据来源：国家医疗保障局，东北证券

支付方式改革过程中，医院需协同保障 DRG/DIP 付费所需信息的及时、准确、全面传输。信息传输方面一是需要确保信息实时传输，严格按照国家医疗保障信息平台接口规范，及时上传医保结算清单数据信息，统一数据采集源头；二是要求分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管，例如清单质控问题的在线提示和医疗机构的在线修改提交，以提高病例入组的准确率。

病案管理是 DRG/DIP 分组的核心，医疗机构需加强病案培训和质量督查。病案质控方面一是需要构建病案培训体系，以病案首页规范为依据实施多层面同质化培训，通过搭建沟通平台，加强病案与临床、职能部门与临床、临床与临床间各层面的交流与互动；二是以问题为导向，构建院内病案数据督导检查新模式，成立由病案编码员和临床医务人员组成的病案首页质量检查无差别专家组，共同承担院内病案首页的监管和质控工作。

此外还需要转变医院内部运营管理机制，这一是要优化院内资源配置，强化内部成本核算与管理；二是要医院作为医疗服务供给方，需主动优化临床路径，提升医疗服务质量，降低无效费用支出。促进临床路径与DRG/DIP 分组相融合，将诊疗流程相似、费用差异小的疾病组纳入统一临床路径管理；三是要在医院绩效管理过程中需兼顾经济效益与医疗质量的平衡，根据不同科室所提供服务类型、成本管控水平、医疗机构发展定位等因素，制定复合型的绩效分配模式。

2. 基本医疗保险基金运行现状：参保人数首次下滑，收支端增速放缓

2.1. 基本医疗保险参保情况：参保人数首次下降，居民医保降速增大

2022 年基本医保参保人数首次下滑，参保人数或将持续走低。截至 2022 年底，全国基本医疗保险参保人数 134570 万人，比 2021 年同期减少 1727 万人，同比下降1.3%。其中，基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，不包含新型农村合作医疗。自 2016年起，城乡居民医保制度逐步覆盖城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，故 2017-2018 年基本医疗保险参保人数大幅上升，2019年后增速放缓，参保率保持在 95%以上，2022年首次出现下滑。

随着出生人口数量的持续下降，人口结构性问题将日益突出，我国老年人口占比将增大，人口数量可能持续下降。基本医疗保险人口红利期趋于结束，近几年参保率稳定在 95%以上，参保人数很难有较大幅度的上升。未来基本医保参保人数可能由于人口数量及结构问题缓慢下降。

图 5：2013-2022 年全国基本医疗保险参保人数

数据来源：国家统计局，东北证券

职工医保参保人数持续增长，在职退休比保持稳定。职工基本医疗保险参保人数逐年小幅上升，2022 年职工基本医疗保险参保人数 36242 万人，较上年增加 811 万人，增长 2.3%。其中，在职职工 26607万人，较上年增加 500万人；退休职工9636万人，较上年增加 312 万人，在职退休比为 2.76，近几年稳定在 2.8 左右。职工参保人数持续增长，但近两年增速下降，随着我国人口老龄化问题加剧，未来职工医保参保人数增速预计持续放缓，在职退休比缓慢下降。

图 6：2013-2022 年全国职工医疗保险参保人数

数据来源：国家统计局，东北证券

图 7：2013-2022年职工医保在职退休比

数据来源：国家统计局，东北证券

居民医保参保人数降幅增大。2022年，城乡居民基本医疗保险人数 98328万人，比2021年底减少2538万人，同比下降 2.5%。由于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险，2017 至 2018 年城乡居民基本医疗保险参保人数大幅上升，2019 年后持续小幅下降，2022 年降速增大。参考医保总体参保情况，我国出生率持续走低，老年人口占比上升，总人口数下降，基本医保参保总人数下降；职工医保参保人数目前仍稳定上升，居民医保参保人数预期持续下降。

图 8：2013-2022 年全国城乡居民医疗保险参保人数

数据来源：国家统计局，东北证券

2.2. 基本医疗保险基金收支情况：基金收支增速放缓，22年当期支出锐减，结余迅速增长

2022 年基本医疗保险基金总收入为 30698 亿元，总支出为 24043 亿元。其中，收入端增速为 6.8%，支出端增速为 1.6%，较上一年增速均有明显下降。2023 年第一季度基本医疗保险基金总收入 9100.48 亿元，总支出 5577.45 亿元，收入端同比增长 9.5%，支出端同比增长21.7%，较2022年增速有所提升。2022全年当期结余6266亿元，同比增长 33.8%，增速是 2021 年的 1.5 倍，医保基金结余情况良好。 2022年当期结余大增，一方面是因为疫情管控下医疗服务需求锐减，另一方面反映医保控费效果逐渐显现。

基本医疗保险已基本实现全覆盖，参保率稳定在95%以上，无法通过参保人数的大幅增长来拉动收支端增速。我国人口结构不断变化，退休人员占比持续上升，未来基本医保基金支出端增速可能反超收入端，结余增速放缓，基金收支差距缩小。

图 9：2013-2022 年全国基本医疗保险基金收入

数据来源：国家统计局，国家医疗保障局，东北证券

医药生物行业三医联动系列报告I：DRGDIP支付方式改革下的医疗投资机会-20230608-东北证券-40页